Expediente Clínico.
Definición:
Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud.
Objetivos:
- La finalidad básica del expediente clínico es tener a mano documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente.
- Sirve de para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería.
- Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
- Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.
- Sirve como material de investigación.
- La información contenida en el expediente sirve como complemento valioso para la educación del personal.
- Es documento que sirve como información estadística.
- Tiene como finalidad tener constancia de tratamiento administrativo al paciente y una comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.
Con el desarrollo de la tecnología hoy en día es común en muchas instituciones el expediente clínico electrónico, por ejemplo gran parte de la consulta externa del Hospital Nacional Rosales poseen un sistema informático (SIAP) que esta en linea con otras áreas de apoyo como Laboratorio clínico o farmacia.
Excelente información que sirve tanto al médico como al licenciado en laboratorio clínico.
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